🧠:说起宝宝吃手，很多家长担心吃手很不卫生，宝宝会受到细菌或病毒的入侵，必须要从宝宝第一次开始吃手就要帮他纠正。想方设法地阻止宝宝把手放进嘴里，可宝宝们却锲而不舍地反击，甚至用哭闹来表达他的不满。那么到底要不要对吃手进行干预和处理呢？ “宝宝吃手”，医学上称之为“吮手指”，指反复或不自主地吸吮拇指、食指或其他手指的行为。正常0-4月龄婴儿吸吮唇周触碰到的任何物件，是一种正常的生理反射，吸吮手指多始于3-4月婴儿，7-8月龄达高峰，2岁后逐渐消退。4岁后的吮手指是行为偏异。一般都在孤独、疲倦、沮丧、思睡、饥饿时发生，分离焦虑、疾病时次数增加。## 宝宝吃手的临床表现婴儿早期口唇接触到任何物体都会引起吸吮反射，吸吮手指的比例则高达90%，为正常生理现象。1-2个月的宝宝还不能主动把手张开，不会把指头分开放到嘴里。所以这时期宝宝吃手的表现是吮拳，宝宝会把攥着的小拳头放在嘴边吸吮，有时大半个拳头都可以放到嘴里。3个月左右的宝宝开始学着吮吸手指，经常是大拇指．或者把拇指和食指同时放到嘴里。这些复杂动作的完成是婴儿智力发展的一个信号，是婴儿进入手指功能分化和手眼协调准备阶段的标志之一。在婴儿期，这种偶然出现或持续时间不长的吸吮手指现象，不应视为病态。## 宝宝吃手的治疗和预防当您发现宝宝吮手指，首先不要紧张和担心，因为超过一半的宝宝在7个月大左右就不会再吃手指了，您所能做的就是耐心等待，没有必要强行制止。若强行制止，则易起到负性强化作用。家长需要做的是帮助宝宝保持小手干净，以减少手口传播疾病的风险。保持口唇周围清洁干燥以免发生湿疹。 4岁后儿童顽固性吸吮手指可影响下颌发育，导致牙列不齐，甚至影响咀嚼、吞咽或发音，应进行行为治疗。可采取适当忽视、分散注意力或不吮指时给予表扬和鼓励的方法，达到逐渐消除。

🧠:肠鸣（borborygmus），是症状和体征，并非一种疾病。肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声（gurgling sound）或气过水声，称为肠鸣音。肠鸣音是指腹中胃肠蠕动漉漉作响的体征。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以闻及。当肠道功能异常或阻塞不通时，则肠鸣音高亢而频急。临床根据作响的部位及声音来判断病变部位和病变性质。## 肠鸣的病因1.肠鸣音增强 肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。 2.肠鸣音减弱 肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等。 3.肠鸣音消失 若持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。## 肠鸣的鉴别诊断1.肠鸣症状单独存在病因主要是消化不良。肠道产气过多，且不能顺畅循环。危害性较小。 2.伴随诸多症状，发作时间累计＞1个月提示胃肠道疾病的存在。患者较容易出现消化不良，不能充分吸收营养。轻则营养不良，重则脱水，引发失眠，肤色暗黄，消瘦，慢性病急性发作或加重病情。## 肠鸣的检查1.病史及体格检查 采取病史和查体得到初步印象和启示及疾病性质的概要。 2.实验室及影像学检查 以病史及体格检查的客观材料为依据进行归纳和分析，进一步考虑做相应的实检室及影像学检查明确诊断。如：血常规、消化道超声、腹部CT、胃肠镜检查等。## 肠鸣的治疗原则1.单纯肠鸣调整饮食及生活习惯，辅以改善胃肠功能的药物。 2.肠鸣伴胃肠道炎症 （1）消炎止痛细菌感染，除选用致病菌培养有效抗生素或中成药如黄连素；元胡止痛片，每日3次；胃肠灵，每日3次。病情出现发热、脱水、休克可静脉给予抗生素，必要时输液输血或吸氧。 （2）解痉止痛除外器质性病变导致的肠鸣，可遵医嘱给予阿托品或645-2，肌肉注射；或普鲁苯辛口服，每日3次。 　 （3）止泻剂肠鸣伴腹泻者可选用次碳酸铋，每日3次；复方樟脑酊，每日3次。 （4）中医药根据①脾虚泄泻。②肾阳虚衰泄泻。③肝气乘脾泄泻。给予辨证施治。

🧠:腹部胀气（abdominal gaseous distension）是消化系统常见的症状/体征，并非一种疾病。各种原因（包括生理性和病理性）使胃的排空延缓，食物不断对胃壁产生压力；同时，食物在胃内过度发酵后产生大量气体，使胃内压力进一步增高，因而就会出现上腹部的饱胀、压迫感；严重者腹部胀大、皮色苍黄、甚至脉络暴露、腹皮绷紧如鼓为特征。导致腹部胀气的原因很多，应注意鉴别诊断。治疗应针对病因；对症处理可予消除腹部胀气的药物等。## 腹部胀气的病因1.胃部疾病 是引起腹部胀气的重要病因之一，见于慢性胃炎，慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃扩张、胃扭转、胃下垂、幽门梗阻及胃癌等。 2.肠道疾病 是导致腹部胀气的重要原因，多见于急、慢性肠道感染(如细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等)，吸收不良综合征，急、慢性肠梗阻，假性肠梗阻，肠道憩室病，各种原因导致的便秘等。 3.胃肠道功能性疾病 如吞气症、顽固性嗝逆、功能性消化不良(非溃疡性消化不良)、肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)等。 4.肝脏疾病 也是引起腹部胀气的重要病因，多见于急、慢性肝炎，尤其是重型肝炎时(腹部胀气是主要且顽固的症状之一)，肝硬化(腹部胀气常是早期肝硬化的主要症状)，肝脓肿，肝癌等。 5.胆道疾病 如急、慢性胆囊炎，胆石症及多种原因所致的胆道梗阻等。 6.胰腺疾病 如急、慢性胰腺炎，巨大胰腺囊肿，胰腺癌等。 7.腹膜疾病 如急性化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、腹膜癌等。 8.急性感染性疾病 如休克性肺炎、伤寒、重型肺结核病及败血症等。 9.心血管疾病 见于急、慢性充血性心力衰竭(尤其是右心功能不全)，肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 10.其他病因 如慢性肾功能不全、电解质及酸碱代谢紊乱、结缔组织疾病、糖尿病性胃轻瘫、血液系统疾病、中枢神经或脊髓病变、各种原因所致的胸腔积液与腹水等。## 腹部胀气的鉴别诊断1.腹部胀气伴腹痛伴剧烈腹痛时应考虑有急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，急性腹膜炎，肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠扭转，肠套叠等病变的可能。 2.腹部胀气伴呕吐多见于幽门梗阻，肠梗阻等病变，其次可见于肝胆道及胰腺病变，功能性消化不良及吞气症等功能性病变有时也可发生呕吐。 3.腹部胀气伴嗳气常见于吞气症，功能性消化不良，慢性萎缩性胃炎，胃下垂，溃疡病及幽门梗阻等。 4.腹部胀气伴便秘多见于习惯性便秘，肠易激综合征(便秘型)，肠梗阻，左半结肠癌等。 5.腹部胀气伴腹泻多见于急性肠道感染，肝硬化，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎，吸收不良综合征等。 6.腹部胀气伴肛门排气增加多见于食物在肠道发酵后，结肠内气体过多，肠易激综合征等。 7.腹部胀气伴发热多见于伤寒，急性肠道炎症，肠结核，结核性腹膜炎及败血症等。 8.腹部胀气伴肠型或振水音腹部胀气伴肠型或异常蠕动波多见于肠梗阻，如胃部有振水音时，多考虑为胃贮留或幽门梗阻。 9.腹部胀气部位上腹部膨胀者多见于萎缩性胃炎，功能性消化不良，肝硬化，幽门梗阻，胃扩张或胃癌，胰腺癌等；中上腹部膨胀多见于肝、胆道病变，肝曲综合征等；左上腹部膨胀多见于胃疾病，脾曲综合征等；左下腹膨胀多见于结肠胀气(例如巨结肠)；全腹部胀气多见于小肠或结肠腔内积气过多，麻痹性肠梗阻等。## 腹部胀气的检查1.体格检查 包括望诊、触诊、叩诊、听诊和肛门指诊。 2.实验室检查 血常规检查，如白细胞计数增高和中性粒细胞增高常提示存在全身、肠腔内、腹腔内或脏器的感染，很多泌尿系疾患会引起尿路感染，通过尿常规检查可发现白细胞计数增多，肠道感染可通过大便常规检查确诊。伴腹水时应首先通过腹水常规检查确定为漏出液或渗出液，有时通过腹腔穿刺抽出少量液体即可确诊为炎症、出血、消化道或胆道穿孔，在恶性肿瘤腹腔转移的腹腔穿刺液中可能找到肿瘤细胞。各种感染所致腹胀有感染性血象，血沉增快、血培养阳性等。 3.其他辅助检查 可做腹部B超、钡剂灌肠、腹部X线立位照片或透视检查，如见小肠内多个液平面及瘪缩的结肠，可诊为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻可见结肠积气扩张；肠管漂浮在腹水中为腹腔积液特点。CT检查对因腹部肿物或肿瘤引起的腹胀具有诊断意义。## 腹部胀气的治疗原则针对病因进行治疗；对症处理，可采用二甲硅油（聚二甲基硅油）、药用炭（活性炭）、乳酶生（表飞鸣）、地衣芽孢杆菌活菌颗粒（整肠生）、多潘立酮（吗丁啉、胃得灵）等消除腹部胀气。

🧠:腹水（ascites），指腹腔内游离液体的过量积聚，是体征而并非一种疾病。任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml即称为腹水。产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水定量诊断除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上的腹水可引起移动性浊音，大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤；小量腹水则需经超声检查才能发现。## 腹水的病因腹水可由许多原因引起，涉及多个脏器和许多疾病。其中80%以上的病因为肝硬化，其次为腹膜炎症及腹膜本身的肿瘤或转移癌。此外，还有其他少见病因。 1.肝脏疾病 肝硬化、暴发性肝衰竭、原发性肝癌。 2.心血管疾病 慢性充血性右心衰竭、心包炎（渗出性、缩窄性）、心肌疾病（充血性、限制性）、痨型克山病、Budd-Chiari综合征[肝静脉和（或）下腔静脉阻塞]、肝小静脉闭塞病、门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞） 3.腹膜恶性肿瘤 原发：间皮瘤、继发：腹膜转移瘤。 4.感染 结核性腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis综合征（继发于盆腔感染的肝包膜炎症反应性疾病）、淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出、HIV感染患者之感染性腹膜炎。 5.肾性 慢性肾炎肾病型、肾病综合征、血透患者之腹水。 6.营养不良性。 7.内分泌性 黏液性水肿、Meigs综合征（Meigs' syndrome）、甲状腺肿样卵巢瘤、卵巢刺激综合征。 8.结缔组织病 系统性红斑狼疮。 9.其他 胰性、胆汁性、尿性。 10.混合性。## 腹水的鉴别诊断腹水主要须与卵巢囊肿相鉴别。 1.巨大卵巢囊肿 卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。 2.良恶性腹水的鉴别 良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标。为减少和避免判断失误还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。有人提出鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA＞15mg/L，腹水CEA/血清CEA＞1；腹水LDH＞1270U/L；或腹水LDH/血清LDH＞1.0，腹水FA＞100μg/L，腹水FA/血清FA＞1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断；继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。## 腹水的检查常规腹腔穿刺，抽取腹水作化验检查可确定其为渗出液或漏出液，肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查可提示少量腹水或腹内包块。X线、核素扫描、血管造影、CT、MRI等检查，对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。## 腹水的治疗原则1.病因治疗 腹水应根据原发病制定治疗方案，如结核性腹膜炎应给予抗结核治疗，肝硬化时应给予保肝治疗，肾病综合征应考虑血液透析，肿瘤性腹水应根据病情给予手术治疗、腹腔灌注化疗药物、放疗或介入治疗。 2.限钠补钾 限制钠的摄入，增加水、钠的排出，使用利尿剂时需注意补充钾盐。 3.利尿剂应用 当尿钠排出减少时，加用利尿剂。口服安体舒通加速尿，按此比例应用利尿剂通常可保持血钾正常。监测体重（体重下降＜0.5kg/d）、电解质、肾功能，避免用NSAIDs。 4.防治低蛋白血症 提高血浆胶体渗透压.定期输注血浆、白蛋白或新鲜血，以提高血浆内白蛋白的浓度及血浆渗透压，促进腹水的吸收，增加肾血流量及肾小球的滤过率。 5.大量放腹水 对难治性腹水和张力性腹水，每周3次大量放腹水（每次放腹水4～6L），同时静脉输入白蛋白6～8gL（30～40g），可迅速缓解患者症状，对肝硬化患者同样适用。放腹水后用腹带包扎。 6.外科治疗 对顽固性腹水且肝功能不良者可采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），近期可明显缓解腹水。肿瘤性腹水可将化疗泵植入皮下，便于多次注药。

🧠:肝大（hepatomegaly）可由许多疾病引起，是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25cm×上下径15cm×前后径16cm。国人成年男性的肝平均重1342g，女性1234g，约占体重1/50，胎儿和新生儿的肝相对的较成人大，约占体重1/20。正常肝上界与膈穹窿一致，在右侧腋中线起于第7肋，至右锁骨中线平第5肋，再向左至前正中线后越过胸骨体与剑突交界处，至左锁骨中线稍内侧平第5肋间隙，肝的下界与肝前缘一致，在右侧腋中线起自第11肋，沿右侧肋弓下缘至第9肋软骨尖处，离开肋弓，斜向左上方达剑突之下，在前正中线超出剑突以下约3cm。 肝大应积极治疗原发疾病，而不是应用某些护肝药物后就能使肝脏恢复正常。## 肝大的病因1.感染性肝大 （1）病毒性感染 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型、己型、庚型病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，黄热病，风疹，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、麻疹病毒等感染。 （2）衣原体性感染 如鹦鹉热等。 （3）立克次性感染 斑疹伤寒，Q热等。 （4）细菌性感染 急性梗阻性化脓性胆管炎，慢性胆管炎，原发性硬化性胆管炎，细菌性肝脓肿，肝结核。 （5）螺旋体性感染 钩端螺旋体病，回归热，肝梅毒，莱姆病等。 （6）真菌性感染 放线菌病，芽生菌病，球孢子菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，念珠菌病，曲菌病，毛霉菌病等。 （7）原虫性感染 阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，弓形虫病，锥虫病，梨形鞭毛虫病等。 （8）蠕虫性感染 血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿，棘球蚴病，后睾吸虫病，肝片形吸虫病，弓首蛔蚴病，毛细线虫病，粪圆线虫病，肺吸虫病等。 2.非感染性肝大 （1）中毒性 可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、对乙酰氨基酚、丙戊酸钠、重金属、磷、砷、异硫氰基化合物、三硝基甲苯、单胺氧化化酶抑制剂、对氨基水杨酸盐、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、双环己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化钍、聚氯乙烯、黄曲霉素、毒蕈、异烟肼、辛可芬、保泰松、利福平、四环素、双醋酚酊、氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、酮康唑、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃咀啶、磺胺药、硫脲类、苯乙双胍等引起。 （2）淤血性 充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞、肝静脉阻塞等。 （3）胆汁淤滞性 肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。 （4）代谢障碍性 脂肪肝、瑞氏综合征（Reye syndrome） 、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、神经节苷脂病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症等。 （5）肝硬化 门脉性、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等。 （6）肿瘤和囊肿 原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿等。 （7）其他 如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。## 肝大的鉴别诊断1.病毒性肝炎 病毒性肝炎导致肝大者常有与病毒性肝炎患者密切接触、不洁饮食或输血、药物注射史。临床表现为乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀、肝区疼痛等，体征有肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸等，肝功能检查血清酶学活力增高，血清学检查可检测到各型肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型）病毒抗原或抗体。 2.中毒性肝炎 发病前常有药物或毒物接触史，尔后出现肝脏肿大、发热、皮疹、肝区疼痛、黄疸等症状。中毒性肝炎还伴有其他脏器功能损害的表现，末梢血嗜酸性粒细胞增多，而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗体检测多为阴性。停用有关药物或停止接触有关毒物后一般可恢复正常，但再次接触该药物或毒物时又出现相同症状。 3.肝脓肿 肝脓肿一般起病较缓慢，因有明显的炎症表现而常有畏寒、发热，然后出现肝区疼痛、肝脏肿大，肝脏表面光滑，有压痛、叩击痛，相应腹壁常有水肿，外周血白细胞及中性粒细胞计数增高。超声波检查、放射性核素、CT扫描等辅助检查可协助诊断，必要时可行诊断性穿刺检查。 4.原发性或转移性肝癌 原发性肝癌患者年龄多在40岁以上，男性多见，起病缓慢，临床表现有消瘦、食欲减退、肝区疼痛、发热、黄疸等，肝脏可显著肿大，质地坚韧，可扪及结节。原发性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高，血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高，腹部B超、CT、放射性核素、MRI等辅助检查可发现癌灶；转移性肝癌时，B超等检查在肝实质内常可见到多个大小不等的癌灶。 5.肝囊肿 肝囊肿患者临床常无明显症状或仅有上腹部不适等非特异性症状，多为先天性形成，少数为后天获得性。超声波、CT、MRI等检查可发现肝脏内液性暗区，边缘清晰，发生钙化时可见强回声光团。 6.其他 肝的位置与性别、年龄、体型有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同而发生一定程度的改变，站立位及吸气时下降，仰卧位和呼气时上升，在平静呼吸时升降之差约3cm，5岁以下儿童、多饮水、饭后、晚间、运动后、高原生活2个月以上的人，在肋缘下1～2cm，肝脏常可被触及，边缘锐利，质软，无压痛。有时肋下触到的肝脏不是由于肝大，而是由于肝位置下移，此可见于经产妇女腹壁松弛者、歌唱或演奏者横膈运动过分发达、肺气肿、右胸腔大量积液、膈下脓肿者。有时胆囊肿大、横结肠肿瘤、胰腺囊肿、胃癌、右肾下垂、右肾积水、右肾囊肿、嗜铬细胞瘤等也可被误认为肝大，但呼吸移动度不如肝脏大，边缘不如肝脏清晰，故应结合病史、肝脏的位置、形态、质地、呼吸移动度、有否压痛及其他检查结果来确定病理性肝大。## 肝大的检查1.血液检查 细菌感染或阿米巴肝脓肿时白细胞计数增多，病毒性感染或脾功能亢进时白细胞计数减少。食管静脉破裂后、脾功能亢进或叶酸缺乏红细胞和血红蛋白减少。肝硬化、重症肝炎、长期阻塞性黄疸时肝脏蛋白合成障碍或弥散性血管内凝血引起凝血机制异常。病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒分离阳性而获诊断。钩端螺旋体病、梅毒、真菌病、吸虫病等均可检测血清中特异抗体，棘球蚴病、吸虫病、结核等可做皮内试验。 2.粪便检查 粪便中可找到虫卵或滋养体。 3.十二指肠引流 对胆道感染所致肝大的诊断有帮助，引流液中可发现致病菌。 4.肝功能试验 （1）蛋白质代谢的试验 血浆蛋白：清蛋白及前清蛋白可作为判断慢性肝病预后的一个指标；肝病若α1球蛋白增加反映病情较轻，减少常提示病情较重，肝癌则显著升高；β球蛋白增多常伴有脂类及脂蛋白的增多；γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，肝硬化时明显升高；肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动性有关，甲胎蛋白阳性不是肝癌所独有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌、结肠癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。 （2）糖类的试验 胰岛素抵抗试验是慢性肝病时糖代谢障碍的特征之一；肝细胞缺氧可阻断肝中半乳糖的代谢。 （3）脂类代谢试验 血清磷脂测定对肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别有意义。 （4）酶学的试验 是肝病临床上不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病，阐明疾病过程的性质，明确病变的细胞内定位有重要意义。1）主要用于肝实质损害的酶类：①转氨酶类：主要有谷草氨基转移酶(GOT)、谷丙氨基转移酶(GPT)和GOT同工酶。②腺苷脱氨酶(ADA)：其优点为急性肝炎恢复期的诊断，协助诊断慢性肝病，区别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。③谷氨酸脱氢酶(GDH)：可反映肝病活动性和严重程度。 2）主要用于诊断胆汁淤积的酶类：①碱性磷酸酶(ALP)，用于黄疸的鉴别，诊断肝内占位性病变和无黄疸的胆系病变。②γ-谷氨酰转移酶(GGT)，可筛选肝胆疾病，辅助诊断肝癌，鉴别阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸，急性肝炎恢复期的诊断，慢性肝病活动性和预后的判断，诊断酒精性肝损害。 3）用于诊断肝纤维化的酶：①单胺氧化酶(MAO)，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改变。②N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶有助于反映纤维化活性。③脯氨酰羟化酶(PHO)，其活性与进行性纤维化相平行。 4）主要用于诊断肝肿瘤的酶：①5’核苷酸磷酸二酯酶，此结合AFP和临床为诊断肝癌的有效方法之一。②α1抗糜蛋白酶(ACT)，可作为肝硬化尤其是肝癌的诊断手段之一。 （5）胆红素和胆汁酸代谢的试验 血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变过程，反映肝细胞损害程度和判断预后。尿液胆红素定性试验可早期发现肝损害，早期肝外胆道阻塞的识别和黄疸的鉴别。血清胆汁酸可灵敏的早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。 （6）激素的代谢试验 在除外内分泌疾患或其他有关因素的情况下，测定血清、尿中激素或其他代谢产物，可以反映肝脏的功能状态。肝病时血清中T3降低，反T3相应升高。 （7）维生素的代谢试验 肝病时维生素代谢及与其相联系的一系列体内生化反应均可发生异常，检测体内的维生素代谢状态，不仅对肝病患者的营养治疗具有指导意义，且有助于理解和认识肝病时各种临床表现的发生机制，在少数情况下，也可用于判断肝功能，协助诊断。肝病和阻塞性黄疸时维生素E吸收减少，血浆内浓度降低，但与肝病严重度不成比例。血转醇酮酶测定可反映体内维生素B1代谢状态。 （8）药物转化功能的试验 药物转化功能和肝合成功能变化相一致，凡血浆清蛋白降低，凝血酶原时间延长注射维生素K无效者，其药物转化功能亦见减低，其敏感度高于血浆蛋白、胆红素和凝血酶原时间测定，与磺溴酞钠排泄、半乳糖清除试验相仿，但不如GPT和吲哚氰绿排泄试验。轻度肝损害者，药物转化功能试验仍在正常范围，中度以上或重度肝损害则呈减低，此时对判断肝病预后有帮助。 5.影像学检查 （1）超声检查 超声在肝胆疾病的诊断上可用于测量肝脾及胆囊位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的变化；确定肝胆疾病的性质、部位和范围，证实临床印象诊断和解决特殊问题；可在超声探查的指引下进行经皮经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查；对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察；进一步验证核素检查的结果，确定病变性质和深度，肝胆疾病与周邻脏器的关系。B超检查对肝内占位性病变的诊断意义较大，直径超过1cm的占位性病变可以被检出。 （2）X线检查 ①胸透：可确定右膈的位置、形状及运动。②胃肠钡餐：能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有助。③胆囊或胆管造影：对胆囊病变或胆道梗阻有诊断价值，但不适于黄疸患者，此时须做经皮经肝穿刺胆管造影术以明确有无结石或肿瘤性梗阻，其对胆管病变影像的清晰度较内镜逆行胰胆管造影术为好，较排泄造影更好，但凝血酶原时间明显延长时禁忌。十二指肠纤维内镜进行逆行胆管造影的效果和经皮穿刺者相似。 （3）CT与MRI 对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断，MRI不如CT，但对肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于CT。 （4）放射性核素扫描 可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显示肝脏的大小、位置、形态，主要用于诊断肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积还是肝外梗阻性黄疸。较X线肝胆造影为优。 （5）腹腔镜检查 对各种肝病的诊断与鉴别诊断有一定的帮助，用于确诊肝炎、肝炎病期、肝炎并发症；肝硬化的原因、性质、程度；肿瘤的性质、部位、程度；决定是否须剖腹探查，以及肿瘤能否切除；对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积亦有一定帮助。 （6）肝血管造影 有脾门静脉造影、肝静脉造影、肝动脉造影、经脐静脉门脉造影等方法。脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力。肝静脉造影可了解肝静脉的梗阻情况。肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有一定的帮助。MRI可取代部分侵入性的血管造影检查。 （7）肝血流图 是一种无损伤性检查肝脏和血管功能的一种方法，通过测定肝区组织对高频电流的阻抗变化，以反映肝脏的血液循环状态，并借以判断肝脏功能及病理变化，诊断和了解疾病的演变、预后和转归，肝血流图对病因虽无特异性，但对肝脏病变程度的反映具有意义，对慢性肝炎、肝硬化、早期门脉高压、心源性肝淤血的判断、肝癌的诊断和定位都有一定的价值。 （8）肝穿刺活体组织检查 其适应证是原因未明的肝大，对明确诊断、判断疗效和预后，了解各种肝病的演变过程，提供了可靠的科学依据。在重度黄疸、腹水或凝血障碍时则为禁忌。## 肝大的治疗原则由于引起肝大的病因甚多，且多数情况下肝大是某一疾病的重要体征，因此，遇肝大患者，应积极寻找引起肝大的确切病因，积极治疗原发疾病，而不能寄希望于应用某些护肝药物后就能使肝脏恢复正常。

🧠:肝源性水肿（hepatic edema）是指由于各种原因引起的肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变造成低蛋白血症和门脉高压，导致胶体渗透压降低及循环障碍，以腹水为特征的可凹性体液潴留和水肿状态。也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部上肢常无水肿。患者常伴有黄疸、肝大、脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝功能减退和门脉高压体征。治疗针对原发疾病，酌情给予维持水电解质酸碱平衡、抗休克、降颅压等对症处理。必要时行透析或换血治疗。## 肝源性水肿的病因1.原发性因素 （1）低白蛋白血症 血浆白蛋白是在肝脏合成的，由于非代偿性肝脏疾病时白蛋白合成障碍引起低白蛋白血症，所以导致血浆胶体渗透压降低。而肝硬变的腹水不仅有低白蛋白血症而且是低白蛋白血症与门脉高压共同作用引起的。 （2）门脉高压 引起门脉高压的原因有：①肝内结缔组织增生。②再生结节引起的肝静脉分支闭塞。③肝内动脉分支与静脉分支的吻合。 （3）肝淋巴液的漏出 由于肝静脉狭窄引起肝脏淤血导致窦状隙压力上升，肝淋巴间隙(Disse spaces)扩大，肝被膜淋巴管腔扩大，肝淋巴液增加，所以由肝脏漏出的淋巴液是腹水形成的原因之一。 2.继发性因素 （1）继发性醛固酮增多症 ①肾血流量减少：引起肾素一血管紧张素的活性增强，促进醛固酮分泌增加。②肝功能不全：导致醛固酮代谢缓慢，血中浓度增多，从而促进肾脏集合管对钠的重吸收增多而引起水肿。 （2）肾小管对钠的重吸收亢进 ①继发性醛固酮增多症：引起钠的重吸收亢进②循环血容量降低：引起肾小球滤过率下降，但近曲小管对钠的重吸收并不相应降低，所以导致体内钠的潴留。## 肝源性水肿的鉴别诊断1.心源性水肿 心源性水肿的临床表现为水肿首先出现于身体下垂部分，继而逐渐出现全身性水肿，伴有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸腹水等。在临床上肺心病、高血压性心脏病等各种原因导致右心功能不全时，均可出现心源性水肿。 2.肾源性水肿 肾源性水肿从眼睑颜面开始而延及全身、发展常较迅速，水肿软而移动性较大。伴有其他肾病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。多由急性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压、糖尿病等疾病引起继发性肾病所致。 3.肝源性水肿 失代偿期肝硬化水肿主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，伴有肝掌、蜘蛛痣、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。 4.营养不良性水肿 营养不良性水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延到全身，伴面色苍白、乏力，查血则血浆白蛋白含量下降。见于慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，或维生素B缺乏。 5.药物性水肿 可见于服用强的松、可的松、避孕药、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂、消炎痛的疗程中。 6.黏液性水肿 黏液性水肿的特点是水肿部位皮薄而光亮，按压而不凹陷，颜面及下肢出现水肿，严重时全身累及，同时伴无力、畏寒、皮肤干燥、毛发脱落、反应淡漠、便秘、贫血、性欲减退，女性月经紊乱。常见于甲状腺功能减退。## 肝源性水肿的检查肝脏触诊、肝上、下界叩诊检查、腹水的检查；肝功能检查、血液生化检查、肝脏超声检查、CT等影像学检查等。## 肝源性水肿的治疗原则治疗原发疾病是关键。对症治疗包括维持水电解质酸碱平衡、抗休克、降血氨，调整氨基酸失衡；脑水肿者应用甘露醇降低颅压；必要时行透析或换血治疗。